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Avaliação do Risco Cirúrgico
em pacientes hipertensos - para cirurgia não
cardíaca
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Considerações fisiológicas
sobre a influência da anestesia sobre a pressão
arterial.
O paciente hipertenso desenvolve uma resposta cardiovascular
adaptativa aos períodos prolongados de elevação
da pressão arterial, como hipertrofia do ventrículo
esquerdo, que acarreta elevação da pressão
diastólica final e déficit de relaxamento do
ventrículo esquerdo (disfunção diastólica),
redução da reserva coronária, redução
do fluxo renal, desvio da curva de fluxo cerebral para a direta,
hipertrofia da camada muscular arteriolar e disfunção
endotelial.
Durante a anestesia, ocorrem
períodos distintos de grande instabilidade hemodinâmica:
1) Na indução anestésica, precisamente
na laringoscopia e na intubação endotraqueal,
ocorre estimulação simpática, com elevação
da freqüência cardíaca e da pressão
arterial. Se em pacientes normotensos a freqüência
cardíaca eleva-se entre 15 e 20 batimentos por minuto
(bpm) e a pressão arterial sistólica até
30 mmHg, nos pacientes hipertensos não tratados esses
valores são exacerbados, podendo elevar-se até
40 bpm na freqüência cardíaca e 90 mmHg
na pressão arterial sistólica. Esse aumento
da instabilidade hemodinâmica decorrente das alterações
estruturais antes descritas no paciente hipertenso pode induzir
o aparecimento de isquemia miocárdica, insuficiência
cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e hemorragia
subaracnóidea.
2) Após esse período, e com o aprofundamento
do plano anestésico, a pressão arterial média
cai abaixo dos níveis pré-operatórios.
Esse declínio ocorre por ação direta
dos agentes anestésicos, inibição da
atividade simpática, perda dos reflexos barorreceptores
reguladores da pressão arterial e perda da consciência.
Os pacientes hipertensos não controlados estão
sujeitos a ter períodos de hipotensão mais acentuados
e mais prolongados que os normotensos, que podem levar a isquemia
miocárdica, e alterações no fluxo cerebral
e renal, que podem trazer alterações transitórias
ou definitivas em suas funções.
3) 0 último período de instabilidade hemodinâmica
ocorre na recuperação anestésica, onde
os 15 minutos após a extubação e o despertar
são caracterizados por elevação na pressão
arterial sistólica de 10 mmHg a 15 mmHg e de freqüência
cardíaca em 10 bpm ou mais. Nos pacientes hipertensos,
esses valores são também exacerbados e podem
levar a lesão de órgãos-alvo.
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Avaliação
do risco cirúrgico
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Trabalhos da década de 70 demonstraram que pacientes
hipertensos não tratados ou tratados e não controlados,
com média da pressão arterial superior a 210/100
mmHg, desenvolviam declínios intraoperatórios
da pressão arterial superiores aos dos pacientes normotensos
ou hipertensos controlados e que eram mais sujeitos a ter
arritmia cardíaca e alterações eletrocardiográficas
sugestivas de isquemia miocárdica. Esses episódios
ocorriam sempre que a pressão arterial média
caia a 50% dos valores basais pré-operatórios,
que eram transitórios, desaparecendo quando os valores
da pressão arterial se estabilizavam. Verificaram também
que os pacientes hipertensos bem controlados tinham comportamento
hemodinâmico intra-operatório semelhante aos
dos normotensos, e que essas alterações hemodinâmicas
e suas conseqüências tinham correlação
nítida com os valores da pressão arterial, independentemente
de o paciente ter sido tratado ou não.
Em relação aos pacientes em estágio 1
e 2 (leve a moderado) foi demonstrado que, independente do
fato da PA estar controlada, os pacientes hipertensos não
apresentaram alterações hemodinâmicas
significativas que os diferenciassem dos pacientes normotensos,
nem significativa diferença de eventos adversos entre
os grupos.
Por outro lado, pacientes com antecedentes de acidente vascular
cerebral e acidente vascular isquêmico transitório
ou insuficiência renal caracterizada por níveis
de uréia elevada tiveram nadir da pressão arterial
sistólica significativamente mais elevado que os pacientes
hipertensos sem complicações. Da mesma forma,
pacientes normotensos que tornaram diuréticos em razão
de alguma doença tinham índices de complicações
intra-operatórias maiores que os pacientes hipertensos.
Esses dados indicam que doenças prévias ou lesões
de órgãos-alvo, decorrentes da hipertensão,
são maiores indicadores de risco que os valores da
pressão arterial isoladamente.
Episódios de hipertensão pós-operatórios
ocorreram com mais freqüência nos pacientes hipertensos
que nos normotensos, independentemente se o paciente estivesse
em tratamento ou não, e esses episódios tiveram
relação muito mais direta com a história
prévia de hipertensão que com os valores pré-operatórios
da pressão arterial. Em outro estudo, Charlson e colaboradores
constataram que 20% dos pacientes que relataram ter tido pressão
arterial diastólica > 120 mmHg ou hospitalização
por crises hipertensivas desenvolveram insuficiência
cardíaca congestiva no pós-operatório,
independentemente dos valores pré-operatórios
da pressão arterial.
Esses dados não justificam a necessidade de rigoroso
controle da pressão arterial no pré-operatório
imediato. As alterações hemodinâmicas,
a labilidade perioperatória da pressão arterial
e suas complicações são inerentes as
características das alterações vasculares
do paciente hipertenso. A avaliação do risco
cirúrgico do paciente hipertenso esta muito mais relacionada
com os antecedentes de gravidade e complicações
da hipertensão arterial que com os valores da pressão
arterial obtidos na hospitalização para cirurgia.
Anamnese e exames clínicos realizados de maneira cuidadosa
e minuciosa, aliados a exames subsidiários essenciais
para detectar lesão de órgãos-alvo, são
de maior importância na avaliação do risco
operatório do paciente hipertenso que o questionável
papel protetor de uma droga anti-hipertensiva administrada
no pré-operatório. Não se pode, também,
deixar de valorizar o nível de estresse e ansiedade
do paciente no pré-operatório, fato que deve
contribuir para a elevação da pressão
arterial.
As complicações conseqüentes às
alterações da auto-regulacão regional
da circulação e suas complicações
conseqüentes à anestesia e ao ato cirúrgico
tem relação direta com o tempo da variação
da pressão arterial. Acima dos limites da auto-regulação
têm-se hiperemias e abaixo, isquemia. Variações
da pressão arterial média maiores que 20 mmHg
tem correlação direta com insuficiência
cardíaca congestiva no pós-operatório
de infarto agudo do miocárdio, isquemia miocárdica
e insuficiência renal; 21% dos pacientes que apresentaram
complicações cardíacas ou renais tiveram
queda da pressão arterial média de 20 mmHg durante
mais de uma hora ou elevação da pressão
arterial média de 20 mmHg por mais de 15 minutos. Variações
maiores de 40 mmHg na pressão arterial média
ou mais não tiveram maiores complicações
que as acima relacionadas.
Dentre os agentes anestésicos, somente o halotano induziu
alterações hemodinâmicas na série
de Goldman. Os pacientes hipertensos que usaram halotano tiveram
queda da pressão arterial sistólica mais pronunciada
e estatisticamente significativa em relação
aos outros agentes anestésicos. O decréscimo
da pressão arterial sistólica foi mais evidente
nos pacientes hipertensos ou com história prévia
de se pode utilizar para evitar a labilidade da pressão
arterial e alterações hemodinâmicas. Esses
cuidados são mais importantes para se evitar lesões
de órgãos-alvo que o controle da pressão
arterial no pré-operatório imediato. |
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Hipertensão pós-operatória
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Hipertensão pós-operatória ocorre mais
freqüentemente em pacientes com história de hipertensão
grave no passado, independentemente dos valores da pressão
arterial no pré-operatório. Em muitos pacientes
com antecedentes de hipertensão é o único
fato que se correlaciona com hipertensão pós-operatória.
Edema pulmonar, acidente vascular cerebral e isquemia miocárdica
são eventos que podem se correlacionar com hipertensão
pós-operatória.
Além da hipertensão preexistente, outros fatores
podem contribuir para a elevação da pressão
arterial no pós-operatório. Dor, talvez o fator
principal, excitação pós-anestesia, excesso
de líquido infundido no intra-operatório, reação
a extubação, hipotermia e tremores são
os mais prevalentes. A abordagem adequada dessas variáveis
poderá evitar o uso intempestivo de drogas anti-hipertensivas.
Não existe forte correlação entre hipertensão
pós-operató6ria e complicações
cardiovasculares. Insuficiência cardíaca congestiva
e edema agudo de pulmão podem ocorrer em pacientes
com fração de ejeção baixa, nos
quais a elevação da pressão arterial
aliada a excesso de administração de líquido
intraoperatório são fatores desencadeantes.
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Hipertensão
sistólica isolada
e hipertensão secundária |
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O
papel da hipertensão sistólica isolada (pressão
arterial sistólica > 160 e pressão arterial
diastólica < 90 mmHg) é pouco conhecido como
fator de risco cirúrgico em cirurgia geral; ao que
parece, O risco da hipertensão sistólica isolada
é mais significativo em cirurgias vasculares. Pacientes
que se submeteram a endarterectomia com pressão arterial
sistólica > 200 mmHg tinham 19% a mais de chance
de desenvolver hipertensão pós-operatória,
10% deles tiveram complicações neurológicas
contra somente 3,400 dos pacientes que não tiveram
hipertensão pós-operatória.
Pacientes hipertensos em decorrência de nefropatia,
a principal causa de hipertensão secundária,
têm maior probabilidade de desenvolver insuficiência
renal no pós-operatório. Portadores de hipertensão
renovascular, além de também terem maior risco
de insuficiência renal pós-operatória,
em geral têm hipertensão arterial mais grave
e, se possível, devem ser apropriadamente diagnosticados
e tratados antes de cirurgia eletiva.
Portadores de feocromocitoma requerem especial atenção,
pois podem apresentar grande instabilidade da pressão
arterial intra e pós-operatória. Recomenda-se
infusão adequada de líquido endovenoso, para
preservar o volume intravascular, e uso de antagonistas alfa
e beta-adrenérgicos.
Pacientes com outras formas de hipertensão secundária,
como síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo primário,
geralmente toleram bem a cirurgia e se comportam como pacientes
hipertensos primários. Cuidados especiais, como hipopotassemia,
devem ser tomados nos casos de hiperaldosteronismo.
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Conclusões
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1)
A ausência de controle ideal da pressão arterial
não acarreta, de maneira geral, aumento do risco cirúrgico.
2) Pacientes com pressão arterial igual ou inferior
a 160/110 mmHg, sem lesão de órgão-alvo,
tem risco cirúrgico semelhante ao normotenso.
3) Adiar uma cirurgia por causa
de hipertensão arterial diagnosticada incidentalmente,
ou não devidamente controlada de acordo com os parâmetros
acima, traz grande desconforto ao paciente e à equipe
médica, eleva os gastos hospitalares e não diminui
o risco cirúrgico.
4) Cirurgias eletivas em pacientes
com pressão arterial superior a 180/110 mmHg devem
ser adiadas, pois há risco de complicações
intra e pós-operatórias. Nesses casos, o paciente
deverá ter alta hospitalar, pois o controle adequado
da pressão arterial pode durar semanas ou meses.
5) Controle em curto prazo
da pressão arterial em um ou dois dias antes da cirurgia
é desaconselhado, pois não traz benefícios
adicionais.
6)
Se a cirurgia for realizada ate dentro de 10 dias, o esquema
de terapêutica anti -hipertensiva não deve ser
alterado, mesmo que o controle da pressão arterial
não seja o ideal, pois essa mudança no esquema
terapêutico pode aumentar a instabilidade da pressão
arterial intra-operatória.
7)
Toda medicação anti-hipertensiva deve ser tomada
até o dia da cirurgia e ser reinstituída no
pós-operatório o mais breve possível,
no sentido de se evitar hipertensão pós-operatória.
A via parenteral da própria medicação
ou de seus análogos deve ser utilizada caso o paciente
não possa ingerir comprimidos.
8)
Nas cirurgias de urgência e também nas cirurgias
eletivas, o controle das oscilações da pressão
arterial pelo anestesista é mais importante para se
evitar complicações que o controle da pressão
arterial no pré-operatório.
9) Se o risco cirúrgico da hipertensão arterial
isoladamente não e significativo, o mesmo não
se pode dizer quando existe lesão associada de órgãos-alvo.
Nesse caso, o risco cirúrgico e ampliado de acordo
com a severidade do envolvimento do órgão-alvo
e a magnitude do ato cirúrgico.
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